解锁大脑


作者简介:倪清, 美国神经科医生,亚特兰大私人开业。

大脑是人体最神秘的器官,大脑功能被锁住了,病人就不能思维不能行走。尽管大脑功能繁多,简单来说却就是思维和运动。当大脑失去了这两大功能,生命就变得无意义了。最直接的例子就是植物人。植物人是因为不可逆脑损伤导致功能丧失,那么有没有可逆的大脑功能丧失呢?

近年来人类一直在寻找治疗老年痴呆的药物,也就是恢复大脑的思维包括记忆功能。老年痴呆是大脑渐进退行性失去认知功能的疾病,目前对老年痴呆的理解是大多数老年痴呆属于Alzheimer's disease,病理上有特征性的Amyloid plague和neurofibrillay tangles沉积于神经细胞之间和神经元之内。


其它导致老年痴呆的还有Frontotemporal lobar degeneration, 比方说Pick's disease,以及其他大部分神经退行性疾病。所以如果要找到治疗痴呆的方法,我们首先应该搞清楚诊断是不是正确。不幸的是,目前我们只能依靠临床症状对痴呆进行诊断,没有组织学的依据。因为无论是目前的大脑MRI,PET,还是血液,脑脊液检查,都无法替代活检。而大脑活检对病人来说几乎是不可能的。如果诊断不能明确,那么目前针对Alzheimer病人的临床研究又有多大意义呢?举例来说,一个被几个医疗中心多年前诊断为Pick's disease的病人,在一次摔倒住院后出现了顽固性体位性低血压,考虑到最近出现的行走不稳,体位性低血压和痴呆,我认为这个病人多年以来的神经精神症状只不过是多发性系统萎缩症(MSA)的早期表现而已。由此可见,光凭临床症状而做出的诊断不是太靠谱。

这个星期二看了一对老年痴呆病人,夫妻俩一直在密执根州居住,妻子先被神经科医生诊断为Alzheimer病,也就是老年痴呆,而后丈夫也开始有问题。两人一直独立居住,但随着疾病的发展,需要护工到家里帮忙。最近他们的女儿到密执根州看望他们,发现状况很糟,于是把他们接到亚特兰大。

三个月前我第一次看他们,丈夫显然症状较轻,所以可以充当解说员;妻子坐在轮椅上,一问三不知。她既不知道自己的名字,也不知道她在哪里,更不知道今昔是何年?她认为她丈夫是她朋友,认识她女儿却不知道名字。她也已经很长时间不能独立行走。更糟糕的是她经常出现幻觉,看到动物在墙上爬,到了晚上大家都不可能睡觉。一个病人不能思维,不能行走,还不断给照顾她的人带来无眠的夜晚。我当时感叹这是什么样的人生结局?太让人抑郁了。

夫妻俩都在服用Aricept和Namenda,可是他们的女儿说一点效果都没有。目前治疗痴呆的药物效果确实让人沮丧。在过去的20年里,药厂对治疗痴呆药物投资巨大,总共搞了300个药物,居然没有一个有效。

我不可能知道当初夫妻俩的诊断是如何做出的,但从目前妻子的症状看,痴呆,不能行走,幻觉,很像DLB,一种类似Parkinson和Alzheimer的混合体。于是我给家属一盒R样品,这个R样品是目前市场上治疗Parkinson最有效的药物,我希望R样品对DLB也有效果。

这个星期二这对夫妻又出现在我的诊所,我发现妻子右脚打着绷带,她女儿说,她吃了R样品后可以行走了,但因为走不稳摔了一下,把踝关节扭伤了。我问丈夫今天是星期几?他说星期一,我说你问问你夫人,结果她说星期二。我再问今年是哪一年?他还是不知道,我再让他问他夫人,她说是2018。丈夫只摇头,我却大吃一惊,妻子现在知道的比他丈夫多,原来她什么都不知道,现在不光知道她自己的名字,身在何处,更是对时间一清二楚。要知道老年痴呆病人最常见的记忆缺失是对时间的定位。现在丈夫一无所知,妻子却瞭如指掌。女儿说,自从吃了R药后,她不但意识清晰,而且晚上的幻觉也消失了。我一直担心R药品会让幻觉加重,事实却恰恰相反。难怪精神科医生听说后都觉得不可思议。R药品属于多巴胺,而多巴胺导致幻觉是公认的。我的理解是,当病人的认知障碍改善时,因为痴呆导致的幻觉也随之消失。可以预期的是,当病人骨折痊愈后,病人很可能可以重新开始行走。

这个病人到底得了什么病?对多巴胺如此反应良好的疾病最可能是Parkinson。一个解释是这个病人可能被误诊了,但是,对于神经科医生来说,这种可能性很小,因为大多数Parkinson病人是运动功能障碍,早期的认知障碍是不明显的。第二个可能性就是Lewy Body病(DLB),这种病人往往有痴呆加巴金森症状,而且有幻觉,这也是我用药的基础,但说实话我从来没有见过一个病人的认知状态可以恢复的如此之好,与几个专家交谈之后也是同感。一般来说,DLB病人可能在运动能力上会对多巴胺有反应,但幻觉往往加重,不可能用大剂量多巴胺的。

那么她可能是什么病呢?我想如果实在没有别的名称,就叫Dopa responsive dementia吧。我们知道有一个病叫Dopa responsive dystonia,这种病人有不自主的运动障碍,记得有一个三十多岁的脑瘫病人终身与轮椅陪伴,某天一个医生突发奇想给她用了多巴胺,结果这个病人有生以来第一次独立行走。目前还没有dopa responsive dementia的提法,所以当我与一个来自Miami的movement specialist聊起这个病例时,她非常喜欢这个名称,看来我可以申请专利了,LOL。

人脑充满了各种神经递质,神经元在这些神经递质的作用下正常运行:乙酰胆碱可以改善记忆,鸦片可以止疼,多巴胺可以治疗巴金森,五羟色胺可以缓解抑郁;等等,例子不胜枚举。所以从某种意义上说这些神经递质就像是打开大脑的钥匙。如果我们可以正确判断大脑功能障碍源自某种神经递质缺失或者多余,那么我们就可以拥有解锁大脑的能力。

本以为我们看到了冰山,没想到我们只是看到了冰山的水面部分,这就是我写这篇文章的心情。


发布人:管理员
发布日期:2020-02-10 17:30:58